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| ご注文日 | 平成 年 月 日 | ||
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| お支払い方法 | □ 銀行振込（三菱東京UFJ銀行） □ 銀行振込（十八銀行） □ 郵便振替 □ 代金引換 |
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| ご希望商品名 | 数量 | ||
| 1 | プロポリス エランビタール 30ｍｌ 1個 ＠3,300円（税込） | ||
| 2 | プロポリス エランビタール 30ｍｌ 3個ｾｯﾄ ＠9,450円（税込） | ||
| 3 | プロポリス エランビタール 30ｍｌ 5個ｾｯﾄ ＠15,500円（税込） | ||
| 4 | プロポリス エランビタール 30ｍｌ 10個ｾｯﾄ ＠29,500円（税込） | ||
| 合計 | 円 | ||
| 通信欄 |
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ヴェラクルス ジャパン （VERA CRUZ JAPAN） |